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Wie Mythen der traumafokussierten Psychotherapie eine ad├Ąquate Versorgung erschweren. P. Herzog. T. Kaiser, A. de Jongh. In Psychotherapeuten Journal 1/2023.

Stabilisierungsphase auf dem Pr├╝fstand

Die Autoren des oben genannten Artikels beschreiben die aktuelle Situation in der traumafokussierten Psychotherapie-Szene aus der Sicht der Kognitiven Verhaltenstherapie. Der Artikel enth├Ąlt auch f├╝r GestalttherapeutInnen einige interessante Aspekte.

Kernaussagen des Artikels
1.) Psychotherapie ist ein hochwirksames Verfahren in der Behandlung der Posttraumatischen Belastungsst├Ârung (PTBS).
2.) Am besten erforscht sind u.a. die prolongierte Expositionstherapie, die kognitive Verarbeitungstherapie, die narrative Expositionstherapie und EMDR.
3.) Vor diesem Hintergrund erstaunt, dass in weniger als 50 % der Behandlungsf├Ąlle traumafokussierte Verfahren angewandt werden.

Grund daf├╝r sehen die Autoren auch darin, dass viele Mythen ├╝ber Psychotherapie der PTBS immerzu herrschen:

Mythos 1) Traumafokussierte Behandlungen sind nicht f├╝r komplexe und mehrfache Traumata geeignet. Diese Aussage stehe in Kontrast zu empirischen Befunden.
Mythos 2) Vor einer traumafokussierten Behandlung ist eine Stabilisierung notwendig. Auch diese Aussage stehe in Kontrast zu empirischen Befunden. Die Autoren betonen, dass durch die der Exposition vorgeschalteten Stabilisierungsphasen oft Monate vergehen, bis das eigentliche Problem behandelt werde – und das, ohne erkennbaren Nutzen.
Mythos 3) Expositionsbasierte Behandlungen sind potenziell ÔÇ×retraumatisierendÔÇť. Teil dieses Mythos sei es, dass das Sprechen ├╝ber Traumaerinnerungen retraumatisierend sei, vor allem wenn keine Stabilisierung durchgef├╝hrt worden sei. Auch hierf├╝r gebe es keine empirischen Belege, vielmehr sei davon auszugehen, dass die Basis dieser Behauptung anekdotisch sei. (Damit ist so etwas wie ÔÇ×vom H├ÂrensagenÔÇť gemeint).

Diskussion
Gestalttherapie arbeitet nicht mit st├Ârungsspezifischen Diagnose- und Therapiemanualen bzw. Interventionsschemata. Der Satz von Fritz Perls ist immer noch g├╝ltig: ÔÇ×Ver├Ąnderung ist ein Lernprozess und lernen hei├čt, dass etwas anderes m├Âglich istÔÇť. Der Fokus der Arbeit liegt in der Entwicklung von etwas ÔÇ×AnderemÔÇť, der Klient wird angeregt, seine Ressourcen und Potenziale weiter zu entwickeln. Damit w├╝rden auch l├Ąstige Symptome und andere Defizite (wie z.B. die der PTBS) verschwinden oder schw├Ącher werden.

In defizitorientierten Therapieverfahren wird diese Kausalit├Ąt umgekehrt gesehen: Erst nach einer erfolgreichen Defizitbearbeitung ist Potenzialentwicklung m├Âglich. Der Wahrheit letzter Schluss ist, dass keine der Reihenfolgen die richtigere ist, sondern eine zirkul├Ąre Kausalit├Ąt besteht: Potenzialentwicklung bewirkt Defizitbeseitigung und Defizitbeseitigung bewirkt Potenzialentwicklung.

JedeR GestalttherapeutIn wird sich gerade bei KlientInnen, die eine Behandlung ihrer PTBS w├╝nschen, fragen, ob sein/ihr gestalttherapeutisches Handwerkszeug gen├╝ge oder er/sie sich nicht besser doch noch einer traumfokussierten Weiterbildung unterziehen soll. Die M├Âglichkeiten dazu sind zahlreich.

Es soll hier nicht von traumfokussierten Zusatzausbildungen abgeraten oder sie als ├╝berfl├╝ssig hingestellt werden. Wer sich einer solchen Zusatzausbildung unterzieht, wird sicherlich auch davon profitieren. Es ist eine Binsenweisheit, dass Erfahrung eine gro├če Rolle f├╝r die Kompetenz von PsychotherapeutInnen spielt. Z.B. Lebenserfahrung, aber auch Felderfahrung und Fortbildungserfahrung. Wer noch nie mit kriegstraumatisierten Menschen gearbeitet hat, wird sich schwer tun, und es braucht auch seine Zeit, bis man zur ad├Ąquaten Empathie f├Ąhig ist. Blo├če S├Ątze wie ÔÇ×ich verstehe SieÔÇť machen noch keine Empathie. Felderfahrung kann man in feldspezifischen Fortbildungen erlangen, die auch in der Form von Beistand und Einarbeitung erfahrener KollegInnen und SupervisorInnen erfolgen kann.

Vielleicht lesen Sie aber einfach erst einmal im Text weiter, der Sie in ihrer Entscheidungsfindung muntersch├╝tzen k├Ânnte, falls Sie sich eigentlich jetzt gleich f├╝r eine traumfokussierten Weiterbildung anmelden wollten.

Die prolongierte Expositionstherapie wurde als Unterform der Verhaltenstherapie und kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt, um die PTBS zu behandeln. Sie besteht im Wesentlichen aus drei Komponenten (siehe dazu auch den Artikel in wikipedia):

  • ÔÇ×In VivoÔÇť-Exposition, d.┬áh. wiederholte Konfrontation mit Situationen, Aktivit├Ąten, Orten, die aufgrund von traumatischen Erinnerungen vermieden werden. Diese Begegnungen reduzieren traumabezogene ├ängste und bef├Ąhigen den Patienten zu realisieren, dass vermiedene Situationen nicht gef├Ąhrlich sind und er mit dem Leid umgehen kann.
  • Imaginative Exposition, d.┬áh. das wiederholte Wiederbesuchen, Wiedererz├Ąhlen und Verarbeiten des traumatischen Erlebnisses. Die imaginative Exposition f├Ârdert die Verarbeitung der Traumaerinnerung und hilft eine realistische Perspektive auf das Trauma zu erlangen.
  • Kognitive Verarbeitung der Traumaerinnerung

Alle diese drei Komponenten sind GestalttherapeutInnen vertraut, sie arbeiten tagt├Ąglich damit. So gesehen ist Gestalttherapie eine Expositionstherapie. Siehe dazu auch den Artikel von Delphine Akoun in der GestaltZeitung 2023, ÔÇ×OrtstermineÔÇť, wo Situationen beschrieben werden, in denen der Therapieort nach au├čen verlagert wird, oder der/die KlientIn etwas von au├čerhalb mit in die Therapie bringt. Zum Beispiel ein Musikinstrument, wenn ein ÔÇ×MusiziertraumaÔÇť besteht.

So gesehen m├╝ssten GestalttherapeutInnen nicht zwingend eine traumfokussierte Zusatzausbildung absolvieren, denn die Elemente der prolongierten Expositionstherapie kennen sie schon in den Grundz├╝gen und k├Ânnen sie auch anwenden.

Pers├Ânliche Mitteilung
Den aus dem Psychotherapeuten Journal zitierten Artikel habe ich mit gro├čer Zufriedenheit und Erleichterung zur Kenntnis genommen. Seit ich psychotherapeutisch denken kann, war ich skeptisch bzgl. den Konzepten der Stabilisierung und Retraumatisierung. Ich finde, dass mit┬á langen Stabilisierungsphasen nicht nur unn├Âtig Zeit vergeudet, sondern den KlientInnen auch geschadet wird, weil sie in der Regression und einer Problemtrance festgehalten werden, aus lauteren und unlauteren Motiven.

Ich hatte mich bisher allerdings mit meiner Skepsis nicht weit aus dem Fenster getraut, um ja nicht f├╝r einen Retraumatisierer gehalten zu werden. So gesehen hoffe ich, dass diese Ergebnisse uns GestalttherapeutInnen ermutigen, auch bei dem Thema PTBS unseren eigenen gestalttherapeutischen Ressourcen zu vertrauen.

Einen kleinen Einwand muss ich allerdings auch noch einbringen. So gut mir diese Ergebnisse gefallen, so fehlt mir doch der ├ťberblick ├╝ber die gesamte Literatur dazu. M├Âglicherweise wird es ernstzunehmende Gegenargumente zu dem zitierten Artikel geben. Sollte das der Fall sein, wird es auch dazu einen blog geben. Au├čerdem laden wir alle Leser ein, selbst Kommentare zum blog einzusenden, die wir dann in dieser Rubrik ver├Âffentlich w├╝rden.

Prophylaxe, Pr├Ąvention, Vorsorge

Prophylaxe, Pr├Ąvention, Vorsorge ÔÇô ÔÇ×immer das A und OÔÇť?

Delphine Akoun und Rolf Heinzmann

Den Ansto├č fu╠łr die folgenden Zeilen gab ein Artikel u╠łber eine Beratungsstelle fu╠łr Esssto╠łrungen in einer regionalen Tageszeitung. Genauer gesagt die Aussage einer Therapeutin dieser Beratungsstelle, es sei ÔÇ×total wichtig, schon in jungen Jahren ein gesundes Essverhalten zu entwickeln. Pra╠łvention sei das A und O.ÔÇť

Haben Sie schon den Prophylaxe-Stempel fu╠łr dieses Quartal in Ihr Bonusheft von ihrem Zahnarzt setzen lassen? Ah, ja, nicht vergessen!ÔÇĘ Krankenkassen setzen auf Prophylaxe. Sie scheinen ausgerechnet zu haben, dass die Kosten fu╠łr Vorbeugung immer niedriger ausfallen als die Kosten der Krankheitsbehandlungen. Mittlerweile ist das Konzept der Krankheitsvorsorge so selbstversta╠łndlich, dass es in der Mittelschicht keine Frage mehr ist und so auch nicht hinterfragt wird.

Bei organischen Erkrankungen, bei denen nach den Ursachen geforscht wird, da sie eher kla╠łrbar sind, mag es eine sinnvolle Ma├čnahme sein, vorzubeugen: es ist ja dann ein Versuch wert, im Vorfeld, die Krankheit gar nicht erst aufkommen zu lassen.

Wenn aber die Krankheitskonzepte aus der Organmedizin auf den Bereich der psychischen und Verhaltens-Sto╠łrungen ausgeweitet werden, wird es grundsa╠łtzlich problematisch. Anders als bei den organischen Krankheiten ist na╠łmlich hier die Suche nach der Ursache meist erfolglos und damit nicht zielfu╠łhrend. Da Pra╠łvention aber Ursachen braucht, um wirksam sein zu ko╠łnnen, ist sie fu╠łr den psychischen Bereich in den allermeisten Fa╠łllen mindestens unbrauchbar, wenn nicht kontraproduktiv.

Dennoch scheint die Verfu╠łhrung zur Vorsorge gro├č. Denn sie wird unbeirrt empfohlen, obwohl allen klar sein du╠łrfte, dass die Ursachen psychischer Sto╠łrungen nie eindeutig sind.

U╠łbergewichtige Erwachsene, zum Beispiel, haben oft eine Esssto╠łrung entwickelt: im besten Fall essen sie normal viel und hassen sich dafu╠łr, dass sie u╠łberhaupt essen, sie ho╠łren beim Essen die ma├čregelnden Stimmen der Eltern, sie essen zu viel, denn: wozu das Wenige essen? Oder essen viel zu wenig, denn vielleicht hilft es ja doch. Sie fu╠łhlen sich auch im u╠łbertragenen Sinne zu viel. Gru╠łnde fu╠łr die Erkrankung sind schnell benannt: falsche Erna╠łhrung und falsches Essverhalten in der Kindheit. Falsche Erna╠łhrung wird oft auf ÔÇ×zu viel EssenÔÇť reduziert.

Und schon liegen die Vorsorge-Ma├čnahmen gegen U╠łbergewicht und damit fu╠łr psychische Gesundheit auf der Hand – die meisten u╠łbergewichtigen KlientInnen berichten davon: in ihrer Herkunftsfamilie wurde das Essen bzw. die Nahrungsaufnahme als etwas Problematisches angesehen und behandelt, und nicht als etwas, das auch Freude bereiten kann. Viele U╠łbergewichtige wurden schon in jungen Jahren darauf hingewiesen, zu dick zu sein. Beim Betrachten eigener Fotos aus dieser Zeit wundern sie sich heute umso mehr daru╠łber: ha╠łufig ist da ein ganz normalgewichtiges Kind zu sehen. Viele U╠łbergewichtige berichten u╠łbereinstimmend, dass mit der ersten Dia╠łt das Unheil seinen Lauf genommen hatte.

Welche Wirkung diese Art von Prophylaxe im Kindesalter hat, sehen wir bei unseren u╠łbergewichtigen KlientInnen. Unter anderem leiden sie oft unter ihrem U╠łbergewicht, fu╠łhlen sich unverstanden und oft nicht zugeho╠łrig. Sie haben kein inneres Ma├č und kein ihnen gema╠ł├čes Bild ihrer Ko╠łrper. Sie verzweifeln oft daran, der Norm nicht zu entsprechen und haben auch oft einen niedrigen Selbstwert.

Dass Eltern es nicht besser wissen und ihre Kinder vor U╠łbergewicht schu╠łtzen wollen, indem sie sie beim Essen ma├čregeln und ihr Gewicht problematisieren, ist also problematisch. Noch bedenklicher ist allerdings, wenn Fachkra╠łfte des psychosozialen Bereiches den Prophylaxe- Begriff vo╠łllig unreflektiert zum Beispiel im Zusammenhang mit Esssto╠łrungen o╠łffentlich verwenden.

Gerade in Deutschland wollen interessierte Eltern es besonders gut machen. Sie verlassen sich bei der Erziehung ihrer Kinder oft auf die Meinung von Fachkra╠łften.

Noch generalisierter gesehen mu╠łsste man grundsa╠łtzlich bei allen pa╠łdagogischen Ma├čnahmen die erwu╠łnschten Wirkungen den unerwu╠łnschten Nebenwirkungen im Vorfeld gegenu╠łberstellen. Wenn bei einem befu╠łrchteten ÔÇ×EntwicklungsdefizitÔÇť eines Kindes Fo╠łrderma├čnahmen ergriffen werden, dann wa╠łre die erwu╠łnschte Ma├čnahme die Beseitigung oder Reduktion des Defizits. Eine mo╠łgliche Nebenwirkung wa╠łre hier, dass sich das Ganze negativ auf das Selbstwertgefu╠łhl des Kindes auswirkt. Denn allein die Tatsache der Fo╠łrderung impliziert eine Haltung ÔÇ×So wie du bist, bist du nicht in OrdnungÔÇť. Ein weitere Nebenwirkung wa╠łre die Schwa╠łchung der Autonomiebestrebung des Kindes seinen Eltern gegenu╠łber, die ihm/ihr kein Vertrauen in seine Selbstregulation und eigenen Entwicklungsrhythmus vermitteln und besser wissen, was fu╠łr ihn/sie gut ist: ÔÇ×Wir wollen ja nur dein Bestes.ÔÇť

Wenn zu der Vermeidung von Esssto╠łrungen Prophylaxe gefordert wird, dann mu╠łsste man sie konsequenterweise bei allen mo╠łglichen psychischen oder Verhaltens-Sto╠łrungen fordern: Depressions-, Angst- und Panik -, Perfektionismus-, Psychose- und Narzissmuspra╠łventionsma├čnahmen wa╠łren eigentlich angesagt, um nur wenige zu nennen. Da eine Generalpra╠łvention fu╠łr alle psychischen Sto╠łrungen nun nicht wirklich vorstellbar ist, mu╠łsste man schon im Kleinkindalter eine Art Diagnose-Prognose entwickeln, aufgrund deren festgelegt wu╠łrde, welche besondere Pra╠łvention das Kind bekommen sollte. So beschrieben ist es eine absurde Vorstellung, doch in der Praxis wird sie, unterstu╠łtzt von solchen Forderungen nach mehr Prophylaxe, o╠łfter umgesetzt als man denkt. Die Liste der negativen Implikationen, die ein solcher Umgang mit Kindern zur Folge haben kann, ist leicht zusammenzustellen.

Und jetzt? Was sollen wir denn machen, wenn wir sehen, dass unsere Kinder gerade zunehmen, die stets steigenden U╠łbergewichtsraten von Kindern und Jugendlichen regelma╠ł├čig in der Presse lesen und von Fachkra╠łften Prophylaxe als A und O empfohlen bekommen – werden Sie vielleicht fragen.

Wenn wir das wu╠łssten! Wir sind nicht die besseren Pa╠łdagogen oder Eltern. Wir wollen und ko╠łnnen daher lediglich fu╠łr die Haltung des Nicht-Wissens werben und aus Louis ArmstrongÔÇÖs Lied ÔÇ×What a wonderful worldÔÇť in die Welt hinaussingen:

ÔÇ×I hear babies cry
I watch them grow
They learn much more
Than IÔÇÖll never knowÔÇť